Doç.Dr Yıldırım Saldıraner bu haftaki yazısında, sektörün olmazsa olmazlarından ‘Sivil Havacılıkta Emniyet Yönetimi’ konusunu inceledi. Saldıraner’in o yazısı :
Türkçe’de emniyet ve güvenlik sözcükleri sıklıkla aynı manada algılanıyor. Biz havacılıkta emniyeti “safety”, güvenliği ise “security” karşılığı olarak kullanıyoruz. Bu ve devam eden birkaç hafta sizlere havacılık emniyeti (safety management) nedir, nasıl gelişti, yaklaşımlar/uygulamalar neler, günümüzde nasıl sağlanıyor, bunlardan bahsedeceğim.
Kısaca, “risklerin istenen seviyede kaldığı (tutulduğu) durum” olarak ifade edilen havacılık emniyeti uçuşla ilgili yerde veya havada tüm faaliyetleri kapsıyor. Diğer bir ifade ile hava aracı tasarımından, imalatından, uçuşundan, bakımından, uçuş ve bakım ekiplerinden, hava seyrüsefer hizmetlerinden, yer hizmetlerine hava aracı/uçuş ile ilgili tüm faaliyetler kapsanıyor. Buna örgütsel (yönetim) faaliyetleri de dahil.
Havacılık emniyetinde amaç/hedef en basit ifadesi ile “kaza olmaması”. Bir yanda havacılık işletmelerinin para kazanmak amaçlı ticari uçuşları, diğer yanda havacılık emniyeti. Yönetim ikilemi denilen bu durumda, emniyeti gereğinden üst seviyede tutarsanız ticari uçuşları yapılamaz hale getirirsiniz, emniyette gereken seviyeyi sağlayamazsanız kazaya neden olabilirsiniz. Birinin sonucu iflas, diğerininki felaket. Konu oldukça hassa dengeler üzerine kurulu.
Kazaların veya ciddi olayların hiç olmaması mümkün değil. Tüm kurallar tam olarak uygulansa, önlemler alınsa dahi kaza riski var olmaya devam ediyor. Örgüt ve insan hatası her zaman söz konusu. Bunların hepsinin ortak yanı “mutlak kontrol ihtiyacı”. Yapılacak olan “kabul edilebilir eylemlerin-seviyelerin belirlenmesi ile riskleri istenen seviyede tutulması, yani kontrollü risk.”
Emniyet yönetiminin tarihsel gelişimine kısaca bakacak olursak, ticari havacılığın ilk yıllarında (1950’lere kadar) sivil havacılık otoriteleri tarafından uçak tasarım ve imalat aşamalarının kontrol altında tutulmadığı, kazaların sıkça yaşandığı, kaza incelemelerin çok kısıtlı imkanlarla yapıldığı, kazalarda insan faktörünün (uçağı tasarlayan, imal eden, bakımını yapan, uçuran) dikkate alınmadığı bir dönemi görüyoruz. Sadece kaza sonuçlarına odaklanılan, yeterli incelemelerin yapılmadığı bu dönemde “Ne oldu? Ne zaman oldu? Kim yaptı?” sorulara cevap aranıyor ve belirlenemeyen pek çok kaza nedeni de “teknik bir aksaklık” veya “pilot hatası” olarak nitelendiriliyor, çoğu zaman pilotlar suçlanıyordu.
1950’lerden sonra ticari havacılık faaliyetlerinin gelişmesi ile “geleneksel” olarak ifade edilen bu dönem değişmeye başladı ve 1970’li yıllarda jet döneminin başlaması ve hava taşımacılığının toplu taşımacılığa dönüşmesi ile neredeyse havacılık emniyeti yaklaşımı tümden değişti. 1990’lu yıllar sonrasında, insan faktörünün etkileri ön plana çıktı. Örgütsel faktörlerde incelenmeye başlandı. Bu geçiş döneminde oldukça fazla sayıda kaza olduğunu da belirtmem gerek.
1950’lerden önce yaklaşım kaza olsun inceleriz şeklindeydi. Bugün yapılan ise, kaza olmaması için gereken önlemlerin önceden alınması. Bunun içinde, yaşanılan sosyal ve iş çevresi ile çalışma koşulları, insan faktörleri ve teknik uygulamalar, tamamı sürekli iyileştirmeye yönelik inceleme altında. Tüm bu uygulamalar hava ulaşımını en emniyetli ulaşım yolu haline getirdi. Yıllar içinde ölümcül kaza sayıları ve kayıplar hızlı bir şekilde azaldı. 2000’li yılların başlarında her 1 milyon ticari tarifeli sefer kalkışında 4’ün üzerinde seyreden havayolu kaza oranları önemli derecede azaldı, 2,5’lara geriledi.
Havayolu şirketleri kazalarının oluş aşamalarına bakıldığında, en kritik aşamanın yüzde 43 ile iniş aşaması olduğu görülüyor. Bunu yüzde 18 ile yaklaşma aşaması, yüzde 12 ile de kalkış aşaması izliyor. Yol boyunca (düz uçuş) kaza oluşumları yüzde 10. Yerde, park halinde meydana gelen kazaların oranı yüzde 9 ve taksi sırasında yüzde 8. En çok kaza yolcu taşımacılığında (yüzde 79) yaşanıyor. Kargo uçuşlarında kaza oranı yüzde 16. 2014 yılında, ortalama kalkış sayılarına göre en çok kaza Pasifik ve Asya-Pasifik Bölgesinde meydana geldi, bunları Avrupa Bölgesi takip etti. Sayısal olarak yoğun uçuşların olduğu bölgelerde daha çok kaza olduğu görülüyor. Ancak uçuş sayısına göre kaza oranında Afrika (yüzde 12,9) açık ara önde. Diğer bölgelerin ortalamaları ise (yüzde 2-3) birbirine oldukça yakın.
Günümüzde kazaların inceleme ve değerlendirilmesinde birçok model var. Bunlardan en bilinenleri “Reason (Neden-Sonuç İlişkisi)” ve “SHEL” Modelleri. Emniyet uygulamalarına geçmeden önce, bu modeller hakkında kısa bilgi sahibi olmamız gerekiyor.
Reason Modeli esas olarak örgütlenmeden kaynaklanan kaza kavramını açıklıyor. Model, kazaların etkin kusurlar (hata ve ihlaller) ile örtük koşullar (örgütsel uygulamalar, çalışma koşulları, insan hataları) birleşimi sonucunda oluştuğunu kabul ediyor. Kazaların bir dizi etken sonucu ortaya çıktığını, aslında bu etkenlerin tek başına kazaya neden olamayacağını ancak hepsi bir araya geldiğinde kaza olduğunu savunuyor. Kaza nedeni olarak da, yetersiz tehlike tanımlama ve emniyet riski yönetimi gösteriliyor. Tehlike oluşumlarında standartlardan uzaklaşma/sapmaya dikkat çekiliyor (işin yapılmasında belirlenmiş kurallar dışına çıkılarak ayni sonucu verdiğine inanılan kısa yollar oluşturulması). Kazaların önlenmesine ilişkin savunma mekanizmaları olarak da (uygulamalar) teknoloji kullanımı, eğitim ve düzenlemeler (kurallar) gösteriliyor. Reason Modelinin en önemli yönü, kaza oluşumlarını sadece operasyonel hatalara bağlamaması, kazaya neden olabilecek hata oluşumunda politika oluşturma (yönetim), planlama, kaynak ayırma, iletişim, gözetim/denetim, insan faktörleri, eğitim, geri bildirim gibi konuların tamamını kapsama alınarak değerlendirilmesi. Uygun işyeri ve çalışma koşullarının gerekliliğine özellikle dikkat çekiliyor.
Bu noktada, hata ile ihlal arasındaki farkı da bilmemiz gerekiyor. Hata, istek dışı standarttan farklı hareket, uygulama. Bu hepimizin günlük hayatta yaptığı kasıtsız bir hareket. Yapılacak iş (standart) bilinerek farklı yapılıyorsa bu kasıtlı davranışa giriyor bu da ihlal olarak karşımıza çıkıyor. Emniyet yönetiminde ihlallere yer yok. İhlal yapanın/yapacak olanın havacılık sektöründe işi olamaz zaten. Amaç hataların en aza indirilmesi. Standartlardan sapmaların ortadan kaldırılmasına yönelik eylemler geliştirilmesi.
SHEL Modeline gelince, modelin özü yazılım, donanım, çalışma ortamı ve personel ilişkileri üzerine. İncelenen ara yüzler, personel-donanım, personel-yazılım, personel-personel ve personel-çalışma ortamı şeklinde. Şöyle ki, model kapsamında operasyonların ön safhalarında çalışan insanlar yer alıyor ve performanslara yönelik fiziksel, fizyolojik, psikolojik ve psiko-sosyal etkenlerin tümü bağlamında hatalara yönelik düzensizliklerin etkileri değerlendiriliyor.
Havacılık alanında yoğun teknoloji kullanılıyor, sürekli gelişme sonucu yeni yazılımlar/donanımlar kullanıma giriyor. En eğitimli, deneyimli personel dahi hata yapabiliyor. SHEL Modeline göre, hataların en aza indirilmesi için en önemli etken yeni teknoloji tasarımların insan merkezli olarak düzenlenmesi.
Dikkat edilecek olursa her iki modelde de yönetim etkisi ve insan faktörü ön planda. İstatistiksel olarak kazaya neden olabilecek etken bir eylem ortaya çıkana kadar çoğu insan hatalarından kaynaklanan çok sayıda operasyonel hata yaşanıyor. Bu hataların çoğu tek başına normal karşılanabilecek hatalar. Tüme yakını azaltma-yakalama-tolerans stratejileri ile zaten savunma mekanizmalarına takılıyor, hasar verme potansiyelleri azaltılıyor, ya da yol ediliyor. Önemli olan hata olabileceğini kabul etmek, işletme emniyet alanı içinde kalmayı teminen (tolere edilebilir risk seviyesinin üzerine çıkılmaması) gereken savunma mekanizmaları ile önlemleri önceden almak, sürekli gözetlemek, denetlemek, geliştirmek.
Günümüzde kazaların bu derece hassas/detaylı incelenmesinin nedeni de bu. Kaza nedenlerini tam olarak bulmak, buna göre gereken savunma mekanizmalarını oluşturmak/geliştirmek, ayni nedenle tekrar kaza yaşanmasının önüne geçmek.
Dikkatinizi çekmiştir, yazımda kaza önlemede şirket faaliyetleri için kabul edilebilir risk ve risk yönetimi kavramlarından bahsettim. Haftaya buradan başlayarak devam edeceğim.(yenialanya.com)
kaynak:bagimsizhavacilar
